13.- Trauma y Reeducación Emocional

Som Chit, un refugiado camboyano, se quedó estupefacto cuando sus tres hijos, de seis, nueve y once años de edad, le pidieron que les comprara unas armas de juguete —imitación de los subfusiles de asalto AK-47— para emplearlas en el juego que algunos de sus compañeros de escuela llamaban Purdy. En este juego, Purdy, el villano, masacra con un arma de este tipo a un grupo de niños y seguidamente se quita la vida. A veces, sin embargo, el juego concluye de modo diferente y son los niños quienes acaban con Purdy.

El juego era, en realidad, una macabra representación de los trágicos acontecimientos que asolaron la Escuela Primaria de Cleveland el 17 de febrero de 1989. Durante el recreo matinal de primero, segundo y tercer curso, Patrick Purdy —antiguo alumno de la escuela veinte años atrás— comenzó a disparar indiscriminadamente desde un extremo del patio de recreo sobre los cientos de niños que estaban jugando en aquel momento. Durante siete interminables minutos, Purdy sembró el patio de balas del calibre 7,22 y, finalmente, se suicidó de un tiro en la sien. Cuando la policía llegó al lugar de los hechos, había cinco niños muertos y veintinueve heridos.

En los meses siguientes, los niños comenzaron a jugar espontáneamente al llamado «juego de Purdy», uno de los muchos síntomas que indicaban la profundidad con la que quedaron grabados aquellos dantescos siete minutos en la memoria de los pequeños. Cuando visité la escuela, situada a un paseo en bicicleta de un barrio aledaño a la Universidad del Pacífico en el que había pasado parte de mi infancia, habían transcurrido ya cinco meses desde que Purdy convirtiera un inocente recreo en una verdadera pesadilla. No obstante, aunque ya no quedaba el menor indicio del espantoso incidente —porque los agujeros de bala, las manchas de sangre y los rastros de carne, piel y cráneo habían sido limpiados en seguida e incluso las paredes habían sido repintadas al día siguiente— su presencia, sin embargo, seguía siendo todavía muy palpable.

Pero las huellas más profundas del tiroteo ya no estaban en los muros del edificio de la escuela primaria sino en las mentes de los niños y del personal que, como podían, trataban de reanudar su vida cotidiana. Tal vez lo más sorprendente fuera la forma en que se revivía una y otra vez, hasta en sus más pequeños detalles, el recuerdo de aquellos pocos minutos. Un maestro me confesó, por ejemplo, que una oleada de pánico había recorrido la escuela el día que se comunicó la proximidad de la festividad de San Patricio, porque muchos niños creyeron que se trataba de un día especialmente dedicado a Patrick Purdy, el asesino.

«Cada vez que oímos el sonido de la sirena de una ambulancia —me confesó otro maestro— todo parece quedar en suspenso mientras los niños se paran a comprobar si se detiene aquí o sigue su camino hasta la residencia de ancianos situada calle abajo.» Durante muchas semanas los niños tenían miedo de mirarse en los espejos de los lavabos porque se había extendido el rumor de que la Sangrienta Virgen María —una especie de monstruo imaginario— les espiaba desde ellos. Muchas semanas después del tiroteo, una muchacha aterrada entró en el despacho de Pat Busher, el director, gritando: «¡Oigo disparos! ¡Oigo disparos!» pero el ruido, como pronto se descubrió, procedía del extremo de una cadena que el viento hacía chocar contra un poste metálico.

Muchos niños se sumieron en un estado de continua alerta, como si se mantuvieran constantemente en guardia ante la posibilidad de que se repitiera la ordalía de terror. Algunos de ellos se arremolinaban en tomo a la puerta sin atreverse a salir al patio en el que había tenido lugar el incidente; otros adoptaron la costumbre de jugar en pequeños grupos, mientras uno de ellos montaba guardia; muchos, por último, siguieron evitando durante meses las zonas «malditas», las zonas en las que habían muerto los cinco niños.

Los recuerdos persistían también en forma de pesadillas que asaltaban a los pequeños mientras dormían. Algunas de éstas revivían directamente el incidente mientras que en otras ocasiones los niños se despertaban angustiados en medio de la noche, sobresaltados por todo tipo de imágenes aterradoras que les hacían creer que ellos tampoco tardarían en morir. Hubo niños que, para evitar soñar, trataron incluso de dormir con los ojos abiertos.

Como saben los psiquiatras, todas estas reacciones forman parte de los síntomas que acompañan al trastorno de estrés postraumático (TEPT). Según el doctor Spencer Eth, psiquiatra infantil especializado en TEPT, en el núcleo de este tipo de trauma se halla «el recuerdo obsesivo de la acción violenta (un puñetazo, una cuchillada o la detonación de un arma de fuego). Estos recuerdos se agrupan en tomo a intensas experiencias perceptibles (ya sean visuales, auditivas, olfativas, etcétera), como el olor a pólvora, los gritos, el silencio súbito de la víctima, las manchas de sangre o las sirenas de los coches de la policía».

En opinión de los neurocientíficos, estos momentos aterradoramente vívidos se convierten en recuerdos que quedan profundamente grabados en los circuitos emocionales de los afectados.

Todos estos síntomas son, de hecho, indicadores de una hiperexcitación de la amígdala que impele a los recuerdos del acontecimiento traumático a irrumpir de manera obsesiva en la conciencia. En este sentido, los recuerdos traumáticos se convierten en una especie de detonante dispuesto a hacer saltar la alarma al menor indicio de que el acontecimiento temido pueda volver a repetirse. Esta exacerbada susceptibilidad es la cualidad distintiva de todo trauma emocional, incluyendo la violencia física reiterada experimentada durante la infancia.

Cualquier acontecimiento traumático —un incendio, un accidente de automóvil, una catástrofe natural como, por ejemplo un terremoto o un huracán, una violación o un asalto— puede implantar estos recuerdos en la amígdala. Son muchas las personas que cada año sufren este tipo de calamidades, calamidades que, en la mayor parte de los casos, dejan una huella indeleble en su cerebro.

Los actos violentos son más perjudiciales que las catástrofes naturales, como los huracanes, por ejemplo, porque las víctimas de la violencia gratuita sienten que han sido elegidas deliberadamente y esa creencia mina la confianza en los demás y en la seguridad del mundo interpersonal. En cuestión de un instante, el mundo interpersonal se convierte en un lugar peligroso en el que los otros constituyen una amenaza potencial.

La crueldad deja en la memoria de la víctima una impronta que la lleva a responder con miedo ante todo aquello que pueda recordar vagamente la agresión. Por ejemplo, un hombre que fue atacado por la espalda y que no pudo ver a su agresor, quedó tan afectado después del incidente, que siempre trataba de caminar delante de una anciana para sentirse seguro de que no le iban a agredir de nuevo. Otra mujer que fue asaltada en un ascensor por un hombre que la condujo a punta de cuchillo hasta un piso vacío, permaneció horrorizada durante semanas por la idea de tener que entrar en un ascensor, en el metro o en cualquier otro espacio cerrado en el que pudiera sentirse atrapada, y en cuanto veía que un hombre se metía la mano en el bolsillo de la chaqueta —como había hecho su agresor— se levantaba en seguida de su asiento.

Como ha demostrado un reciente estudio realizado con supervivientes del holocausto nazi, la impronta del terror —y el pertinaz estado de hiperalerta resultante— pueden perdurar toda la vida. Cincuenta años después de haber perecido casi de inanición, de haber presenciado el asesinato de sus seres más queridos y de haber sobrevivido al terror constante de los campos de exterminio nazi, los recuerdos obsesivos seguían siendo particularmente vívidos. Un tercio de los sujetos entrevistados en esta investigación admitió que aún experimentaba una sensación generalizada de miedo, y cerca de tres cuartas partes respondieron que se sentían ansiosos ante cualquier recordatorio de la persecución nazi (como un uniforme, una llamada inesperada a la puerta, el ladrido de un perro o una chimenea humeante). Medio siglo más tarde, el 60% de los entrevistados reconoció que pensaba a diario en el holocausto y ocho de cada diez manifestaron sufrir frecuentes pesadillas. Como dijo un superviviente: «no seria normal si después de haber sobrevivido a Auschwitz no tuviera pesadillas».

EL TERROR CONGELADO EN LA MEMORIA

Escuchemos ahora las palabras de un veterano de Vietnam de cuarenta y ocho años, veinticuatro años después de vivir un espantoso episodio en aquellas remotas tierras:

« ¡No puedo librarme de los recuerdos! Las imágenes me asaltan con todo lujo de detalles, provocadas por las cosas más insignificantes, como el ruido de una puerta que se cierra de golpe, los rasgos de una mujer oriental, la textura de una estera de bambú o el olor a cerdo frito. Anoche no tuve problemas para conciliar el sueño pero esta madrugada un trueno me ha despertado de nuevo paralizado por el miedo y me ha transportado a mi puesto de guardia en plena estación monzónica. Estoy seguro de que voy a morir en el próximo combate. Mis manos están congeladas y, sin embargo, tengo el cuerpo bañado en sudor; siento todos los pelos de la nuca erizados y mi corazón y mi respiración se hallan visiblemente agitados. Percibo un olor ligeramente azufrado y de repente descubro cerca de mi el cuerpo de mi compañero Troy sobre una plataforma de bambú que el Vietcong ha depositado en las proximidades de nuestro campamento… El próximo relámpago y el trueno que lo acompaña me producen tal sobresalto que caigo al suelo.»

 

Este terrible recuerdo, todavía vívidamente presente a pesar de los veinte años transcurridos, sigue teniendo el poder de evocar en este excombatiente el miedo de aquel aciago día. El TEPT desciende peligrosamente el umbral de alarma del sistema nervioso, provocando una respuesta ante las situaciones más cotidianas como si se tratara de auténticos peligros. El circuito implicado en el secuestro emocional —que hemos descrito en el capitulo 2— desempeña un papel esencial en la grabación de este tipo de recuerdos. Y cuanto más brutal, estremecedor y horrendo sea el acontecimiento que desencadena el secuestro de la amígdala, más indeleble será la huella que deje. El fundamento neurológico de este tipo de recuerdos parece asentarse en una alteración drástica de la química cerebral desencadenada por un suceso aislado especialmente impresionante. Pero, aunque los descubrimientos realizados sobre el TEPT se basan en el impacto de un episodio único, los episodios de crueldad repetidos a lo largo de los años —como ocurre, por ejemplo, en el caso de los niños que han sufrido reiterados abusos sexuales, físicos o emocionales— provoca un resultado similar.

El National Center for Post-Traumatic Stress Disorder, una red de centros de investigación dependiente de los hospitales de la Administración de Veteranos que reúne a una buena cantidad de asociaciones de excombatientes de Vietnam y de otros conflictos bélicos, aquejados de TEPT, está llevando a cabo la investigación tal vez más exhaustiva realizada en este sentido. Casi todos nuestros conocimientos sobre el TEPT en veteranos de guerra proceden de estudios como el reseñado pero sus conclusiones también pueden aplicarse a los niños que han sufrido graves traumas emocionales, como el acontecido en la Escuela Primaria de Cleveland que reseñábamos al comienzo de este capítulo.

Como me dijo el doctor Dennis Charney, psiquiatra de Yale y director del departamento de neurología del National Center: «desde el punto de vista biológico, las victimas de un trauma de este tipo ya no vuelven a ser las mismas. Poco importa que haya sido el terror del combate, la tortura, los abusos repetidos en la infancia o una experiencia puntual, como hallarse atrapado en medio de un huracán o estar a punto de morir en un accidente de tráfico. Cualquier situación de estrés incontrolable acarrea idénticas secuelas biológicas».

El término clave en este sentido parece ser la palabra incontrolable, puesto que si la persona siente que puede hacer algo para afrontar la situación, que puede ejercer algún tipo de control —no importa lo pequeño que éste sea—, reacciona emocionalmente mucho mejor que quienes se sienten completamente impotentes. Esta sensación de impotencia es precisamente la que convierte a un determinado acontecimiento en algo subjetivamente abrumador. Como me comentaba el doctor John Crystal, director del Laboratorio de Psicofarmacología Clínica: «Cuando alguien es atacado con un cuchillo, no sabe cómo defenderse y piensa “ahora voy a morir”, es más susceptible al TEPT que quien tiene alguna posibilidad de afrontar la situación. El desencadenante, pues, de este tipo de alteración cerebral es la sensación de que nuestra vida está en peligro y no hay nada que podamos hacer al respecto».

Decenas de investigaciones realizadas con ratas han corroborado que la sensación de impotencia constituye el detonante común del TEPT. En esos estudios se colocó a varias parejas de ratas en jaulas separadas que eran sometidas a descargas eléctricas de baja intensidad (aunque ciertamente muy fuertes para una rata). Sólo una rata de cada par tenía una palanca en su jaula que le permitía poner fin a la descarga en ambas jaulas. El experimento, que prosiguió durante semanas, demostró que las ratas que podían poner fin a las descargas no mostraban signos de estrés, mientras que las que no tenían esa posibilidad experimentaron cambios cerebrales permanentes. Un niño que haya sido tiroteado en el patio de recreo y que haya visto cómo sus compañeros caen al suelo bañados en sangre —o un maestro que se haya sentido incapaz de impedir la matanza— deben haber experimentado una extraordinaria sensación de impotencia.

EL TEPT COMO DESORDEN LIMBICO

Ya han transcurrido varios meses desde que un violento terremoto la hiciera saltar de la cama y correr gritando de pánico a través de la oscuridad en busca de su hijo de cuatro años. Después, ambos permanecieron durante horas en la fría noche de Los Angeles ateridos bajo un portal protector y sin comida, agua ni luz mientras el suelo temblaba bajo sus pies. Hoy en día, meses después del incidente, la mujer parece hallarse completamente recuperada del pánico que la atenazó los días que siguieron al terremoto, cuando una puerta que se cerraba de golpe la hacia temblar de miedo. El único síntoma que perduraba era su incapacidad para conciliar el sueño, pero ese problema sólo se presentaba cuando su marido estaba de viaje, como ocurriera la noche del terremoto.

Los cambios que tienen lugar en el circuito limbico cuyo foco está en la amígdala explican los principales síntomas del miedo aprendido (incluyendo el miedo intenso propio del TEPT). Algunas de estas alteraciones tienen lugar en el locas ceruleus, una estructura cerebral que regula la secreción de dos sustancias denominadas genéricamente catecolaminas: la adrenalina y la noradrenalina entre cuyas funciones se cuenta la activación del cuerpo para hacer frente a una situación de urgencia y la grabación de los recuerdos con una intensidad especial. En el caso del TEPT este mecanismo se torna hiperreactivo, secretando dosis masivas de estos agentes químicos cerebrales en respuesta a situaciones que suponen poca o ninguna amenaza pero que evocan el trauma original, como ocurría en el caso de los niños de la escuela de Cleveland que se sentían aterrorizados cuando escuchaban una sirena de ambulancia parecida a la que habían oído después del tiroteo.

El locas ceruleus está estrechamente ligado a la amígdala y a otras estructuras limbicas, como el hipocampo y el hipotálamo; las catecolaminas, por su parte, se difunden a través de todo el córtex. Según se cree, los síntomas del TEPT —entre los que se cuenta la ansiedad, el miedo, el estado de continua alerta, la alteración, la rapidez de la respuesta de lucha-o-huida y la codificación indeleble de los recuerdos emocionales intensos— dependen de los cambios que tienen lugar en estos circuitos—. Una investigación con excombatientes de la guerra de Vietnam aquejados de TEPT ha mostrado que estas personas presentan un porcentaje de receptores de las catecolaminas un 40% inferior que quienes no presentan estos síntomas, dato que parece indicar que sus cerebros han sufrido una alteración permanente que impide el ajuste fino de la secreción de catecolaminas. El TEPT también va acompañado de otros cambios en el circuito que conecta el sistema limbico con la pituitaria, encargada de regular la secreción de HCT (hormona corticotrópica), la principal hormona segregada por el cuerpo para activar la respuesta inmediata de lucha-o-huida ante una situación de emergencia.

Las alteraciones que acompañan al TEPT producen la hipersecreción de esta hormona —particularmente en la amígdala, el hipocampo y el locas ceruleus—, alertando al cuerpo para hacer frente a una urgencia que en realidad no existe.’ Como me comentó el doctor Charles Nemeroff, psiquiatra de la Universidad de Duke: «el exceso de HCT nos hace reaccionar desproporcionadamente. Por ejemplo, cuando un veterano de Vietnam afectado de TEPT, oye una falsa explosión procedente del tubo de escape de un automóvil, la secreción de HCT provocará las mismas sensaciones que experimentó durante el incidente traumático. El sujeto empieza a sudar, a sentirse asustado, tiembla, los dientes le castañetean e incluso puede llegar a revivir la escena original. En las personas que padecen de una hipersecreción de HCT, la respuesta de alarma es desmesurada. Cuando, por ejemplo, damos una palmada por sorpresa cualquier persona reacciona sobresaltándose pero, en el caso de que la persona padezca de una hipersecreción de HCT, desaparece el proceso de habituación y el sujeto seguirá respondiendo a las sucesivas palmadas del mismo modo que lo hizo a la primera».

Un tercer tipo de alteraciones también vuelve hiperreactivo al sistema de opiáceos cerebrales encargado de la secreción de las endorfinas que mitigan la sensación de dolor. En este caso, el circuito neural implicado afecta también a la amígdala y a una región concreta del córtex cerebral. Los opiáceos son agentes químicos cerebrales que tienen un intenso efecto sedante, como ocurre con el opio y otros narcóticos, de los que son parientes cercanos. Cuando el nivel de endorfinas («la morfina secretada por nuestro propio cerebro») es elevado, la persona presenta una marcada tolerancia al dolor, un efecto que ha sido constatado por los cirujanos que tienen que operar en el campo de batalla, quienes han descubierto que los soldados gravemente heridos necesitan menos anestesia para soportar el dolor que los civiles que sufren lesiones mucho menos graves.

Algo similar parece ocurrir durante el TEPT. Los cambios endorfinicos agregan una nueva dimensión a los efectos neurales desencadenados por la reexposición al trauma, la insensibilización ante ciertos sentimientos, lo cual tal vez pudiera explicar la presencia de ciertos síntomas psicológicos «negativos» constatados en el TEPT, como la anhedonia (la incapacidad de sentir placer), la indiferencia emocional generalizada, la sensación de hallarse desconectado de la vida y falto de todo interés por los sentimientos de los demás, una indiferencia que puede ser vivida por las personas próximas como una falta completa de empatía. Otro efecto posible es la disociación, la cual incluye la incapacidad para recordar los minutos, las horas o incluso los días más cruciales del suceso traumático.

Las alteraciones neurológicas provocadas por el TEPT también parecen aumentar la susceptibilidad de la persona para sufrir nuevos traumas. Existen investigaciones que demuestran que los animales que se han visto expuestos a un estrés moderado en su juventud son mucho más vulnerables a los cambios cerebrales inducidos por los traumas (un dato que parece sugerir la urgente necesidad de que los niños aquejados de TEPT reciban algún tipo de tratamiento). Esto también podría explicar por qué, a pesar de haber estado expuestas a la misma situación catastrófica, ciertas personas desarrollan un TEPT mientras que otras no lo hacen, puesto que la amígdala de quienes han sufrido un trauma previo se halla especialmente predispuesta y, ante la presencia de un peligro real, no tarda en alcanzar su cota más elevada de activación.

Todas estas alteraciones neurológicas ofrecen ventajas a corto plazo para hacer frente a las aterradoras experiencias que las suscitan. A fin de cuentas, en condiciones de extrema dureza, permanecer completamente alerta, activado, presto a la acción, impasible ante el dolor, con el cuerpo dispuesto a afrontar una fuerte demanda física y completamente indiferente —por el momento— a lo que, de otro modo, sería un acontecimiento angustioso, es una cuestión de supervivencia. Pero esta ventaja a corto plazo termina convirtiéndose en un verdadero inconveniente cuando las alteraciones cerebrales que acabamos de mencionar se instalan de manera permanente, como cuando un coche permanece con el acelerador continuamente apretado. El cambio en el nivel de excitabilidad de la amígdala y otras regiones cerebrales relacionadas, provocado por la exposición a un trauma intenso, nos coloca al borde del colapso, una situación en la que el incidente más inocuo puede terminar desencadenando fácilmente un secuestro neural que aboque a una explosión de miedo incontrolable.

EL REAPRENDIZAJE EMOCIONAL

Los recuerdos traumáticos constituyen fijaciones del funcionamiento cerebral que interfieren con el aprendizaje posterior y, más concretamente, con el reaprendizaje de una respuesta normal ante los acontecimientos traumáticos. En los casos de pánico adquirido, como, por ejemplo, el TEPT, los mecanismos del aprendizaje y la memoria se desvían de su cometido. En este caso la amígdala también juega un papel muy importante pero, en lo que respecta a la superación del miedo aprendido, es el neocórtex el que desempeña el papel fundamental.

Los psicólogos denominan miedo condicionado al proceso mediante el cual la mente asocia algo que no supone ninguna amenaza a un suceso aterrador. Según Charney, las secuelas producidas por el temor inducido en animales de laboratorio permanecen durante años. La región cerebral clave que aprende, recuerda y moviliza el miedo condicionado corresponde al tálamo, la amígdala y el lóbulo prefrontal, el mismo circuito, en suma, implicado en el secuestro neural.

En circunstancias normales, el miedo condicionado tiende a remitir con el paso del tiempo, hecho que parece deberse al proceso de reaprendizaje natural que ocurre cuando el sujeto vuelve a enfrentarse al objeto temido en condiciones de completa seguridad. De este modo, por ejemplo, una niña que aprendió a temer a los perros porque fue mordida por un pastor alemán, irá perdiendo gradualmente su miedo de manera natural en la medida en que tenga la oportunidad de estar con alguien que tenga un pastor alemán con el que pueda jugar.

Pero en el caso del TEPT este tipo de reaprendizaje natural no tiene lugar. En opinión de Charney, ello se debe a que los cambios cerebrales provocados por el TEPT son tan poderosos que cualquier reminiscencia —aun mínima— de la situación original desencadena un secuestro de la amígdala que refuerza la respuesta de pánico. Ello implica que no habrá ninguna ocasión en la que el objeto temido pueda ser afrontado con una sensación de calma, porque la amígdala no es capaz de reaprender una respuesta más moderada. «La extinción del miedo —observa Charney— parece implicar un proceso de aprendizaje activo», algo que, por su propia naturaleza, es incompatible con el TEPT, «que provoca la persistencia anormal de los recuerdos emocionales». Sin embargo, en presencia de las experiencias adecuadas, hasta el TEPT puede ser superado. En tal caso, los intensos recuerdos emocionales y las pautas de pensamiento y de reacción que éstos suscitan pueden llegar a modificarse con el tiempo. Pero, en opinión de Charney, este reaprendizaje debe tener lugar a nivel cortical porque el miedo original grabado en la amígdala nunca llega a desaparecer del todo y es el córtex prefrontal el que inhibe activamente la respuesta de pánico regulada por la amígdala.

Richard Davidson, psicólogo de la Universidad de Wisconsin que descubrió la función reguladora de la ansiedad del lóbulo prefrontal izquierdo, se ha interesado por la cuestión decisiva de cuánto tiempo se tarda en superar el «miedo aprendido». En un experimento de laboratorio en el que se indujo a los participantes una respuesta de aversión ante un ruido desagradable —un paradigma del miedo aprendido que se asemeja a un TEPT de baja intensidad—. Davidson descubrió que las personas que presentan una mayor actividad del córtex prefrontal izquierdo superan el miedo aprendido más rápidamente, lo cual sugiere la importancia del papel desempeñado por el córtex en la superación de la respuesta de ansiedad aprendida.

LA REEDUCACIÓN DEL CEREBRO EMOCIONAL

Uno de los resultados más prometedores realizados sobre el TEPT procede de un estudio sobre supervivientes del holocausto nazi, el 75% de los cuales seguían mostrando, cincuenta años más tarde, síntomas muy intensos de TEPT. El hecho de que el 25% restante hubiera logrado superar este tipo de síntomas es un dato sumamente esperanzador que supone que, de un modo u otro, los acontecimientos de su vida cotidiana les habían ayudado a contrarrestar de manera natural el problema. Quienes seguían presentando este tipo de síntomas mostraban las alteraciones del nivel de catecolaminas cerebrales características del TEPT, algo que no ocurría en quienes habían logrado recuperarse. Este descubrimiento, y otros similares realizados en la misma dirección, nos hacen concebir la esperanza de que las modificaciones cerebrales provocadas por el TEPT no sean irreversibles y que los seres humanos puedan reponerse incluso de las más graves lesiones emocionales o, dicho en otras palabras, que el circuito emocional puede ser reeducado. Así pues, el reaprendizaje puede ayudamos a superar traumas tan profundos como los derivados del TEPT.

Una de las formas espontáneas de curación emocional —al menos en lo que se refiere a los niños— es mediante juegos como el de Purdy. En ellos, la repetición permite que los niños revivan el trauma sin peligro y abre dos posibles vías de curación. Por un lado, el recuerdo se actualiza en un contexto de baja ansiedad, desensibilizándolo y permitiendo el afloramiento de otro tipo de respuestas no traumáticas, mientras que, por el otro, permite el logro de un desenlace imaginario más positivo. El juego de Purdy solía terminar con la muerte de éste, un hecho que contrarresta la sensación de impotencia experimentada durante el acontecimiento traumático.

Este tipo de juegos es previsible en niños pequeños que han sido testigos de una violencia desmedida. La primera persona que advirtió la presencia de estos juegos macabros en los niños traumatizados fue la doctora Lenore Terr, psiquiatra infantil de San Francisco. Terr descubrió este tipo de juegos entre los niños de Chowchilla, California —una población de Central Valley, a una hora aproximada de distancia de Stockton, la ciudad en la que tuvo lugar la masacre de Purdy—, quienes, en el verano de 1973, fueron objeto de un secuestro cuando regresaban a casa en autobús después de pasar un día en el campo. En este caso, los secuestradores llegaron a enterrar el autobús, y con él a los niños, sometiéndoles a un suplicio que se prolongó durante veintisiete horas.

Cinco años después del incidente, Terr descubrió que los recuerdos del secuestro todavía perduraban en los juegos de sus víctimas. Las niñas, por ejemplo, simulaban secuestros simbólicos cuando jugaban con sus muñecas. Una niña que había desarrollado una extrema repugnancia al contacto con los excrementos durante el incidente, se pasaba el tiempo lavando a su muñeca. Una segunda jugaba con su muñeca a un juego que consistía en realizar un viaje —sin importar adónde— y regresar a salvo; el juego favorito de otra niña, por último, consistía en meter a la muñeca en un agujero en el que se suponía que terminaba asfixiándose.

Los adultos que han sufrido un trauma de estas características suelen experimentar una insensibilidad psicológica que bloquea todo recuerdo o sentimiento relativo al hecho, pero la mente de los niños tiende a reaccionar de manera diferente En opinión de Terr, esto ocurre porque los niños utilizan la fantasía, el juego y la ensoñación cotidiana para rememorar y reconstruir el acontecimiento. Esta evocación deliberada del trauma parece impedir el bloqueo de los recuerdos intensos que luego irrumpen violentamente en forma de flashbacks. En el caso de que el trauma no sea demasiado grave —como ocurre, por ejemplo, en una visita al dentista— tal vez baste con una o dos veces, pero si, por el contrario, se trata de un trauma grave, el niño necesitará reproducir la situación traumática una y otra vez en una suerte de ceremonial monótono y macabro hasta que pueda desembarazarse de él.

El arte —uno de los vehículos a través de los que se expresa el inconsciente— constituye una forma de movilizar los recuerdos estancados en la amígdala. El cerebro emocional está estrechamente ligado a los contenidos simbólicos y a lo que Freud denominaba «proceso primarios», el tipo de pensamiento propio de la metáfora, el cuento, el mito y el arte, una modalidad, por cierto, utilizada con frecuencia en el tratamiento de los niños traumatizados. En ocasiones, la expresión artística puede despejar el camino para que los niños hablen de los terribles momentos vividos de un modo que sería imposible por otros medios.

Spencer Eth, psiquiatra infantil de Los Angeles especializado en el tratamiento de niños traumatizados, cuenta el caso de un niño de cinco años que fue secuestrado junto a su madre por el ex-amante de ésta. El hombre los condujo a la habitación de un motel en donde obligó al niño a esconderse bajo una manta mientras golpeaba a su madre hasta matarla. Comprensiblemente, el chico se mostraba muy reacio a hablar de todo lo que había vivido durante aquella terrible experiencia, así que Eth le pidió que hiciera un dibujo sobre un tema libre.

Eth recuerda que el dibujo representaba a un piloto de coches de carreras cuyos ojos estaban desmesuradamente abiertos, un hecho que Eth interpretó como una referencia a su propia mirada furtiva hacia el asesino. La técnica que utiliza Eth para emprender la terapia con este tipo de niños consiste en pedirles que hagan un dibujo, porque en casi todos ellos aparecen referencias tangenciales a la escena traumática. Además, el hecho de dibujar es, en sí mismo, terapéutico, y pone en marcha un proceso que puede terminar conduciendo a la superación del trauma.

EL REAPRENDIZAJE EMOCIONAL Y LA SUPERACIÓN DEL TRAUMA

Irene había acudido a una cita que acabó en un intento de violación. Aunque había podido librarse de su atacante, éste continuó amenazándola, molestándola en mitad de la noche con llamadas telefónicas obscenas y siguiendo cada uno de sus pasos.

En cierta ocasión, cuando denunció el hecho a la policía, ésta le quitó importancia aduciendo que «en realidad no había pasado nada». Pero cuando Irene acudió a la terapia mostraba claros síntomas de TEPT, se negaba a mantener ninguna clase de relaciones sociales y se hallaba prisionera en su propia casa.

El caso de Irene lo cita la doctora Judith Lewis Herman, psiquiatra de Harvard que ha desarrollado un método innovador para el tratamiento de los sujetos afectados por un trauma. Este proceso, en opinión de Herman, pasa por tres fases diferentes: en primer lugar, el paciente debe recuperar cierta sensación de seguridad; seguidamente debe recordar los detalles del trauma y, finalmente, debe atravesar el duelo por lo que pueda haber perdido. Sólo entonces podrá restablecer su vida normal. No es difícil advertir la lógica que subyace a estos tres pasos, porque esta secuencia parece reflejar la forma en que el cerebro emocional reaprende que no hay por qué considerar la vida como una situación de alarma constante.

El primer paso —recuperar la sensación de seguridad— consiste en disminuir el grado de sobreexcitación emocional —el principal obstáculo para el reaprendizaje— y permitir que el sujeto pueda tranquilizarse— Normalmente, este paso se da ayudando a que el paciente comprenda que sus pesadillas, su permanente sobresalto, su hipervigilancia y su pánico, forman parte del cuadro de síntomas propio del TEPT, un tipo de comprensión que, por si solo, proporciona cierto alivio. Esta primera fase también apunta a que el paciente recupere cierta sensación de control sobre lo que le está ocurriendo, una especie de desaprendizaje de la lección de impotencia que supuso el trauma. En el caso de Irene, por ejemplo, esta sensación de seguridad pasaba por movilizar a sus amigos y a su familia para formar un cordón protector entre ella y su perseguidor que le permitió acudir a la policía.

La «inseguridad» que presenta un paciente aquejado de TEPT va más allá del miedo que pueda suscitar una amenaza externa y tiene un origen más profundo basado en la sensación de que carece de todo control sobre lo que le ocurre, tanto corporal como emocionalmente. Esto es algo muy comprensible, dado que el TEPT hipersensibiliza la amígdala y rebaja el umbral de activación del secuestro emocional.

La medicación también contribuye a que el sujeto recupere la sensación de que no se halla a merced de la alarma emocional que le embarga en forma de ansiedad, insomnio o pesadillas. Los especialistas aguardan el día en que se descubra una medicación específica que normalice los efectos del TEPT sobre la amígdala y los neurotransmisores implicados. Por el momento, sin embargo, sólo contamos con algunos fármacos que compensan parcialmente estos desequilibrios, y que suelen ser sustancias que actúan sobre la serotonina y los fi—inhibidores (como, por ejemplo el propranolol), que bloquean la activación del sistema nervioso simpático. Los pacientes también pueden recibir un adiestramiento especial en algún tipo de relajación que les permita aliviar su irritabilidad y su nerviosismo. La calma fisiológica constituye la clave para que los circuitos emocionales implicados descubran de nuevo que la vida no supone una amenaza constante y restituyan así al paciente la sensación de seguridad de que gozaba antes de experimentar el trauma.

El segundo paso del camino que conduce a la curación tiene que ver con la narración y reconstrucción de la historia traumática al abrigo de la seguridad recientemente recobrada, una sensación que permite que el circuito emocional reencuadre los recuerdos traumáticos y sus posibles detonantes y reaccione de un modo más realista ante ellos. Cuando el paciente ya es capaz de relatar los terribles pormenores del incidente se produce una auténtica transformación, tanto en lo que atañe al contenido emocional de los recuerdos como a sus efectos sobre el cerebro emocional. El ritmo de esta rememoración verbal es un factor sumamente delicado y parece reflejar el ritmo natural de recuperación del trauma de quienes no llegan a experimentar el TEPT.

En estos casos parece existir una especie de reloj interno que «alterna» —a lo largo de días o incluso de meses— períodos de recuerdo del incidente con otros en los que el sujeto no parece recordar nada, permitiendo así una dosificación que favorece la asimilación gradual del incidente perturbador. Esta alternancia entre el recuerdo y el olvido parece fomentar tanto la integración espontánea del trauma como el reaprendizaje de una nueva respuesta emocional. No obstante, según Herman, en aquellas personas cuyo TEPT se muestra más refractario al tratamiento, el mismo hecho de narrar su historia puede suscitar la aparición de temores incontrolables, en cuyo caso el terapeuta debería disminuir el ritmo, tratando de mantener las reacciones del paciente dentro de unos límites soportables que no interrumpieran el proceso de reaprendizaje.

El terapeuta debe alentar al paciente a relatar los sucesos traumáticos tan minuciosamente como le sea posible, como si estuviera contando una película de terror, deteniéndose en cada detalle sórdido, lo cual no sólo incluye todos los pormenores visuales, auditivos, olfativos y táctiles, sino también las reacciones —miedo, rechazo, náusea— que le produjeron estas sensaciones. El objetivo que se persigue en esta fase consiste en llegar a traducir verbalmente todas sus vivencias del acontecimiento, lo cual contribuye a la reintegración de recuerdos que pudieran estar disociados y desgajados de la memoria consciente para poder recomponer así la escena con todo lujo de detalles. Esta tentativa verbalizadora cumple con la función de poner a todos los recuerdos bajo el control del neocórtex para que así las reacciones suscitadas puedan comprenderse y dirigirse mejor. En este punto del proceso de recuperación, el reaprendizaje emocional se logra en buena medida gracias a la vivida rememoración de los sucesos traumáticos y de las emociones que éstos suscitaron pero, en esta ocasión, en el contexto seguro de la consulta de un terapeuta responsable. Este abordaje terapéutico permite que el sujeto experimente directamente que el recuerdo del incidente traumático no tiene por qué ir acompañado de un pánico incontrolable, sino que puede ser revivido con total seguridad.

En el caso del niño de cinco años que fue testigo del espeluznante asesinato de su madre, el dibujo del personaje con los ojos desorbitadamente abiertos realizado en la consulta de Spencer Eth, fue el último que hizo. A partir de entonces, él y su terapeuta se implicaron en diferentes juegos que les permitieron establecer un vínculo profundo y armónico. Poco a poco, el niño comenzó a relatar la historia del asesinato, primero de un modo muy estereotipado, repitiendo una y otra vez los mismos detalles pero, con el paso del tiempo, sus palabras fueron haciéndose cada vez más flexibles y fluidas, su cuerpo se fue relajando y, paralelamente, las pesadillas también fueron desapareciendo, indicadores, todos ellos, en opinión de Eth, de un cierto «control del trauma».

Paulatinamente, el tema de las entrevistas fue cambiando y centrándose cada vez menos en los miedos relacionados con el trauma y enfocándose en lo que ocurría en los acontecimientos cotidianos del niño, quien estaba tratando de recuperar paulatinamente el ritmo normal de su vida en su nuevo hogar con su padre. Una vez liberado del trauma, el niño fue finalmente capaz de centrarse en su vida cotidiana.

Herman sostiene, asimismo, que los pacientes deben atravesar un período de duelo por las pérdidas que el trauma haya podido ocasionarles, ya se trate de una herida, de la muerte de un ser amado, de la ruptura de una relación, del arrepentimiento que les ocasiona algún paso que no debieran haber dado o simplemente de la crisis que suscita la pérdida de confianza en el prójimo. En este sentido, las quejas que acompañan a la rememoración verbal de los acontecimientos traumáticos constituyen un claro indicador de la capacidad del paciente para superar el trauma, porque ello significa que, en vez de estar continuamente asediado por los acontecimientos del pasado, puede comenzar a mirar hacia el futuro y albergar cierta esperanza de que es posible reconstruir su vida libre del yugo del trauma. Es, pues, como sí por fin se pudiera erradicar la reactivación del terror traumático por parte del circuito emocional. El sonido de una sirena no tiene por qué desencadenar un ataque de pánico y los ruidos nocturnos no deben ir necesariamente acompañados de una reacción de terror.

Ciertamente, los efectos posteriores y las recurrencias ocasionales de los síntomas persisten —dice Herman— pero hay signos inequívocos de que el trauma ya ha sido notoriamente superado.

Entre éstos cabe destacar la reducción de los síntomas fisiológicos hasta un nivel soportable y la capacidad de afrontar los sentimientos asociados al recuerdo del trauma. Especialmente significativo resulta el hecho de que los recuerdos traumáticos dejan de irrumpir de manera descontrolada, que el sujeto es capaz de recordarlos a voluntad, como si se tratara de recuerdos normales y, lo que es quizá más importante, que puede dejar de pensar en ellos. Todo esto implica, finalmente, la reanudación de una nueva vida en la que puedan establecerse profundas relaciones basadas en la confianza y en un sistema de creencias que encuentre sentido incluso a un mundo en el que caben este tipo de injusticias. Todos éstos son, a fin de cuentas, indicadores del éxito de cualquier proceso de reeducación del cerebro emocional.

LA PSICOTERAPIA COMO REAPRENDIZAJE EMOCIONAL

Afortunadamente, las tragedias que quedan grabadas a fuego son relativamente escasas en la vida de la mayoría de la gente. Sin embargo, a pesar de ello, el mismo circuito emocional que tan profundamente inscribe los recuerdos traumáticos, también permanece activo en los momentos menos dramáticos. Los problemas más comunes de la infancia —como, por ejemplo, sentirse crónicamente ignorado y falto de atención o afecto, el abandono, la pérdida o el rechazo social— tal vez no lleguen a alcanzar dimensiones tan traumáticas, pero también dejan su impronta en el cerebro emocional, ocasionando distorsiones —y también lágrimas y arrebatos de cólera— en las relaciones que el sujeto establecerá durante el resto de su vida. Pero si el TEPT puede curarse, también pueden serlo las cicatrices emocionales que muchos de nosotros llevamos profundamente grabadas. Esa es, precisamente, la tarea de la psicoterapia y, en términos generales, puede afirmarse que una de las principales contribuciones de la inteligencia emocional consiste en aprender a relacionamos de manera más inteligente con nuestro lastre emocional.

La dinámica existente entre la amígdala y el mejor informado córtex prefrontal nos proporciona un modelo neuroanatómico del modo en que la psicoterapia puede ayudamos a superar este tipo de profundas y nocivas pautas emocionales. Como propone Joseph LeDoux, el investigador del sistema nervioso que descubrió el papel que desempeña la amígdala como desencadenante de los arrebatos emocionales: «una vez que el sistema emocional aprende algo, parece que jamás podrá olvidarlo, pero la psicoterapia nos ayuda a revertir esa situación porque, gracias a ella, el neocórtex puede aprender a inhibir el funcionamiento de la amígdala. De este modo, el sujeto puede superar la tendencia a reaccionar de manera automática, aunque las emociones básicas provocadas por la situación sigan persistiendo de manera subyacente».

Así pues, aun después de un proceso de reaprendizaje emocional —o incluso después de una psicoterapia eficaz— siempre queda el vestigio de la reacción, del temor o de la susceptibilidad original. El córtex prefrontal puede moderar o refrenar el impulso a desbordarse de la amígdala, pero no puede eliminar completamente su respuesta automática. No obstante, aunque no podamos decidir cuando seremos víctimas de un arrebato emocional, sí que podemos ejercer cierto control sobre cuanto tiempo durará. La pronta recuperación del equilibrio tras un estallido de este tipo bien podría ser un índice de madurez emocional.

Los principales cambios que tienen lugar durante el proceso de la terapia afectan a las respuestas que el sujeto da a sus reacciones emocionales. Pero no es posible eliminar completamente la tendencia a que se produzca la reacción. La prueba de ello nos la proporciona una serie de investigaciones psicoterapéuticas llevadas a cabo por Lester Luborsky y sus colegas de la Universidad de Pennsylvania, que comenzaron llevándoles a identificar los principales problemas de relación que conducen al sujeto a buscar ayuda psicoterapéutica: el deseo de ser aceptados, la necesidad de intimidad, el miedo al fracaso o la franca dependencia. A continuación, los investigadores analizaron minuciosamente las respuestas típicas (siempre autoderrotistas) que los pacientes daban a los temores y deseos que suscitaban sus relaciones, como ser demasiado exigentes (lo que repercutía negativamente suscitando el rechazo o la indiferencia de los demás); o el repliegue a una actitud autodefensiva ante un supuesto desaire (lo que dejaba a la otra persona molesta por el aparente rechazo).

En este tipo de encuentros, condenados de antemano al fracaso, los pacientes se sienten comprensiblemente desbordados por todo tipo de sentimientos frustrantes (como la desesperación, la tristeza, el resentimiento, el rechazo, la tensión. el miedo, la culpa, etcétera), e independientemente de cuál fuera la pauta concreta manifestada por un determinado paciente, ésta parecía reproducirse en todas sus relaciones importantes (ya fuera con la esposa, la amante, los hijos, los padres, los jefes o los subordinados).

Sin embargo, en el curso de una terapia a largo plazo, estos pacientes deben afrontar dos tipos de cambios. Por una parte, sus reacciones emocionales ante los acontecimientos que las suscitan se hacen menos acuciantes, y hasta podríamos decir que se vuelven más sosegadas, y, por la otra, su conducta comienza a ser más eficaz a la hora de obtener lo que realmente desean. Lo que no cambia, en modo alguno, es el miedo o el deseo subyacente y la punzada inicial de la emoción. Los investigadores descubrieron también que, en el caso de los pacientes que sólo habían asistido a unas pocas sesiones de psicoterapia, las entrevistas mostraban la mitad de las reacciones emocionales negativas que presentaban al comienzo de la terapia y. en cambio, eran doblemente proclives, a obtener la respuesta positiva que tanto anhelaban de la otra persona. Pero recordemos también que lo que no cambiaba era la especial susceptibilidad subyacente a sus necesidades.

En términos cerebrales, podemos concluir que el sistema límbico emite señales de alarma ante el menor indicio del acontecimiento temido, pero el córtex prefrontal y las áreas anejas son capaces de aprender un modelo de respuesta nuevo y más saludable. En resumen, pues, el reaprendizaje emocional —una tarea que, ciertamente, no concluye nunca— puede remodelar hasta los hábitos emocionales más profundamente arraigados de nuestra infancia.